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【案情簡介】

根據(jù)漳州市醫(yī)療保障中心南靖分中心移交線索，南靖醫(yī)保局執(zhí)法人員對南靖縣某定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，造成醫(yī)療保險基金損失。經(jīng)核查，2022年1月-2023年3月期間，該院進(jìn)行婦科特殊治療和理療貼（遠(yuǎn)紅外穴位貼）治療收費(fèi)時，將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，共造成醫(yī)?；饟p失25858.08元。

【案件分析】

該院在婦科特殊治療收費(fèi)項(xiàng)目中將不屬于基金支付的婦科體檢及用棉球蘸碘伏消毒項(xiàng)目對應(yīng)成婦科特殊治療進(jìn)行收費(fèi)，進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算；在理療貼（遠(yuǎn)紅外穴位貼）收費(fèi)項(xiàng)目中對未進(jìn)行貼敷療法操作的理療項(xiàng)目收取了理療貼（遠(yuǎn)紅外穴位貼）費(fèi)用，將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，造成醫(yī)保基金損失。以上兩種行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條第二款“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員......定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍......”。

【處理情況】

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，......造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款......（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算......”的規(guī)定，參照《福建省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰自由裁量基準(zhǔn)適用規(guī)定》的行政處罰自由裁量基準(zhǔn)，對當(dāng)事人作如下行政處罰：1.責(zé)令退回?fù)p失的醫(yī)?；?5858.08元；2.處造成損失金額1倍的罰款25858.08元。該案所涉違規(guī)醫(yī)?；鹨炎坊?，罰款已繳納。

【案件啟示】

本案中,因該院臨床醫(yī)師對醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目和物價收費(fèi)錯誤理解，違反了醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)及有關(guān)物價政策，既造成了醫(yī)?；鸬膿p失，又侵害了參保人員的切身利益。

南靖醫(yī)保以此案釋法，旨在引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)一步學(xué)深學(xué)透醫(yī)療保障法律法規(guī)及有關(guān)政策，不斷規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。醫(yī)保部門將充分發(fā)揮職能，依法懲處違規(guī)違法行為，切實(shí)維護(hù)好人民群眾的合法利益。

來源：漳州市醫(yī)療保障局

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