“一女子買18種保險后竟自斷腳趾，騙保43萬元被判刑”的話題沖上微博熱搜，又一次將保險欺詐推向風口浪尖。觸目驚心的“自毀筋骨”“設局殺妻騙保”與偽造虛假病例、篡改檢查報告，成為保險欺詐的頑疾，并考驗著保險業(yè)對反詐“天網(wǎng)”的建設。

業(yè)內(nèi)人士表示，雖然上述女子采用保險欺詐手段相對低級，但目前來看，犯罪風險逐步顯現(xiàn)，作案人員專業(yè)化、團伙化，手段智能化，資金巨額化等特征明顯，反保險欺詐形勢嚴峻。應從法律層面、科技手段等方面進一步解題。

“是個狠人！”自殘騙保引關注

慘不忍睹的“自斷筋骨”與“殺妻騙保”一樣，引起很高的社會關注度，一度登上熱搜榜。

據(jù)媒體報道，2021年4月6-10日期間，一女子龍某花費了1.3萬元，共計購買18種保險。同年4月13日，龍某用斧頭自斷兩根腳趾。網(wǎng)友對此評價道：“是個狠人!”。10天后，龍某分別向保險公司申請理賠，理賠金額達到43萬元。

2021年7月6日，經(jīng)湖北同濟法醫(yī)學司法鑒定中心鑒定，龍某左足損傷系銳器作用所致，但與被鑒定人所訴左手持斧頭意外脫落致傷方式不相符。湖南省鳳凰縣人民法院認為，其行為已構(gòu)成保險詐騙罪。

保險專業(yè)律師李濱對北京商報記者表示，保險詐騙案件從事故的角度分為兩種，一種是事故本身是真實的。被保險人為了騙取更多的保險金，以及不屬于保險責任范圍，然后通過偽造證據(jù)的形式，變得符合保險責任范圍的騙保。另一種是故意制造保險事故的騙保。龍某案屬于故意制造事故進行騙保。

2021年底，各地相繼發(fā)布保險欺詐案例“數(shù)不勝數(shù)”，以2021年12月21日，廣東保險業(yè)協(xié)會發(fā)布的2019-2021年廣東保險業(yè)反保險欺詐十大典型案例顯示，偽造國家公文印章騙賠、內(nèi)外勾結(jié)精心跨境設騙局。

在北京格豐律師事務所合伙人郭玉濤看來，騙保呈高發(fā)態(tài)勢主要原因是保險理賠、核損都是網(wǎng)上進行，越來越便利化的同時，有些人利用這個條件編造一些事故，編造一些圖片，動起了騙取保險金的“歪腦筋”。

由于投保與理賠均可以大量依托網(wǎng)絡開展，也導致互聯(lián)網(wǎng)保險詐騙也在不斷走入人們視野。北京商報記者了解到，除了偽造虛假病例、篡改檢查報告等花式騙保外，更為慘痛的是“殺人騙保”。此前，臺州戴某因炒股、炒虛擬貨幣虧損負債260多萬元，為緩解經(jīng)濟壓力，戴某毒妻騙保。

保險專業(yè)律師李濱看來，這與人性的貪婪和非法獲得不當利益意愿有關。同時他表示，“在世界范圍內(nèi)，保險詐騙普遍存在。”北京商報記者梳理發(fā)現(xiàn)，進行保險詐騙比較多的集中在醫(yī)療保險、車險和意外險。其原因就是這些保險所承擔的風險責任與個人結(jié)合得比較緊密。

從個人角度來看，緣何醫(yī)療保險、車險易“滋生”保險欺詐現(xiàn)象?李濱表示道：“與這些保險存在的設計缺陷和保險業(yè)自身存在的問題有關系，比如說醫(yī)療保險中的津貼保險，曾經(jīng)引發(fā)大量的被保險人故意到醫(yī)院進行住院，為獲得津貼保險的理賠。”

而車輛保險又由于行業(yè)車輛價格的信息并不準確和科學，導致承保時所確定的保險金額遠遠高于該車輛的實際價值。對此，李濱看來，這就引發(fā)了故意制造事故，水淹或者是火災導致車損案件在高檔車輛方面表現(xiàn)得比較明顯。

逼出監(jiān)管“三頭六臂”

巨額保險金使得少數(shù)不法分子鋌而走險，社會道德風險頻發(fā)。執(zhí)法部門不斷進行嚴厲打擊的同時，監(jiān)管部門使出“三頭六臂”，從科技、信息共享等方面下功夫，各地銀保監(jiān)局也在不斷加強保險反詐的宣傳。

隨著科技進步，監(jiān)管部門借力互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)和人工智能旨在更有效揪出保險欺詐行為。2021年5月，銀保監(jiān)會下發(fā)《關于運用大數(shù)據(jù)開展反保險欺詐工作的通知》，針對車險、意健險、農(nóng)險、保證保險等重點領域，組織開展欺詐線索篩查、串并、移送，進一步健全制度機制和信息服務保障，深入推進大數(shù)據(jù)反保險欺詐工作。

構(gòu)建科學有效的反欺詐體制機制，是促進保險行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的重要手段。2018年2月，原保監(jiān)會印發(fā)并實施《反保險欺詐指引》，指導轄區(qū)行業(yè)協(xié)會、保險分支機構(gòu)健全反欺詐組織，如設立或與公安機關共同成立反欺詐中心、反保險欺詐辦公室等。2022年1月，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布《保險行業(yè)反保險欺詐組織工作指引(試行)》(以下簡稱《指引》)，對保險行業(yè)反保險欺詐組織制度進行規(guī)范。

保險業(yè)協(xié)會稱，保險欺詐組織使得反欺詐工作卓有成效。首都經(jīng)貿(mào)大學保險系副主任李文中表示，首先，反保險欺詐組織可以動員力量進行反保險欺詐研究和進行反保險欺詐規(guī)劃與技術(shù)開發(fā);其次，反保險欺詐組織可以在成員之間進行數(shù)據(jù)與信息共享，紡織反保險欺詐網(wǎng)絡，提升反保險欺詐能力;再次，可以進行反保險欺詐宣傳教育，一方面提升普通消費者識別保險欺詐的能力，另一方面也動員社會公眾與普通消費者積極舉報保險欺詐案件。

據(jù)銀保監(jiān)會通報，截至2020年12月，全國保險業(yè)共向公安機關移送欺詐線索28005條，公安機關立案千余起，涉案金額近6億元，抓獲犯罪嫌疑人近2000人。

對于監(jiān)管對保險欺詐持零容忍的態(tài)度，郭玉濤表示，保險詐騙高發(fā)一是在損害保險公司的利益，二是損害國家的金融秩序。另外，到頭來也會損害到其他被保險人的利益上。因為保險詐騙犯罪行為增多，保險公司肯定在理賠上更加嚴格，對其他被保險人類似的保險事故會更嚴格地審核，理賠效率會變慢;在款項方面，給付上會更慎重。

騙保防線需從源頭筑牢

隨著我國保險業(yè)的快速發(fā)展，保險欺詐犯罪風險逐步顯現(xiàn)，反保險欺詐形勢嚴峻。

對此，李文中分析指出，隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，越來越多的人購買保險，保險欺詐案件也在增長，反保險欺詐工作的壓力越為越大。其次，隨著越來越多的人具備一定保險專業(yè)知識，保險欺詐案件越來越隱蔽，越來越難以發(fā)現(xiàn)和識別。

雖然監(jiān)管部門和反保險欺詐組織能夠運用科技手段構(gòu)建反保險欺詐工作網(wǎng)絡，可以提升識別保險欺詐案件的能力。但李文中認為，當前反保險欺詐工作仍然存在難點，一是如何提升反保險欺詐網(wǎng)絡的嚴密性。當前反保險欺詐組織利用大數(shù)據(jù)反保險欺詐時，這些數(shù)據(jù)主要是保險行業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)，行業(yè)外數(shù)據(jù)很少，使得大數(shù)據(jù)分析仍然存在盲點。二是，如何協(xié)調(diào)反保險欺詐和保護社會公眾隱私之間的關系。反保險欺詐獲取保險行業(yè)外社會數(shù)據(jù)的邊界掌握不慎就有可能侵犯公眾隱私。

此外，北京商報記者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，也有部分保險公司對騙保持“事不關己，高高掛起”的態(tài)度。法律業(yè)內(nèi)人士對北京商報記者表示，部分保險公司并不擔心騙保發(fā)生。就龍某而言，用斧頭自斷兩根腳趾騙保行為，既賠了自身健康的身體，又要面臨坐牢。而保險公司并沒有承擔賠償責任、沒有任何經(jīng)濟損失。

《保險法》33條明確規(guī)定，投保人不能為無民事行為能力人投保含死亡責任的保險，保險公司不得承保。在李濱看來，在保險實務中，特別是互聯(lián)網(wǎng)保險的訂立過程中，保險公司一方面很少審核被保險人的民事行為能力。另一方面為了多收取保費，人為地簡化締約的程序，不履行《保險法》33條和34條規(guī)定的法定義務，不進行多家投保、高額投保的限制。

李濱舉例道：“駕乘人員意外傷害保險的設計和銷售存在一定的道德風險，該保險承保車輛的五個座位，不論誰坐這個座位上。相關的死亡責任保險就強加到這個人的頭上，這個人可能不知情。理論上全行業(yè)的保險公司駕乘意外險總的保險金額可能達到3000多萬元。”

李濱對北京商報記者表示，作為保險專業(yè)律師，其在近幾年做保險合規(guī)經(jīng)營和反保險欺詐的研究和實踐。他本人自費與多達二十幾家保險公司簽訂駕乘意外險，累計購買了高達31份上述保險，包括各家頭部財產(chǎn)險公司。在其投保的過程，沒有任何的審核和障礙，這種含死亡責任保險合同的簽訂和繳費暢通無阻。在與各保險公司接觸過程中，保險公司對于含死亡責任保險中存在的道德風險認識普遍模糊，特別是財產(chǎn)保險公司表現(xiàn)的尤為突出。李濱?表示，除將通過司法和行政程序糾正保險公司違法違規(guī)行為外，將會形成調(diào)研報告遞交中國銀保監(jiān)會。

在嚴峻形勢下，保險業(yè)自身對于保險欺詐防范在制度上還亟待完善。李濱表示，比如意外傷害保險，這種保險費投入較低。而發(fā)生事故保險公司賠償較高。放大作用較高的保障型保險產(chǎn)品，對于多家投保、高額投保的被保險人，行業(yè)信息共享以及金額限制和防范制度并沒有完全建立起來。

對于監(jiān)管部門運用大數(shù)據(jù)、加大科技投入方面存在的難點，李文中建議，要加強相關研究，明確保險業(yè)反欺詐獲取行業(yè)外數(shù)據(jù)的邊界，并以立法形式加以確認;反保險欺詐組織收集行業(yè)內(nèi)部與外部數(shù)據(jù)，利用科技手段加強保險反欺詐工作。

從源頭上遏制和減少騙保行為的發(fā)生，李濱認為，行業(yè)設計、保險合同和保險產(chǎn)品，以及在經(jīng)營的過程中，要加大防范道德風險發(fā)生的可能性，比如落實《保險法》33條和34條的規(guī)定。限制保障性的、放大作用比較強的保險，多家投保以及高額投保的情況。

“當保險公司沒有履行《保險法》33條、34條所規(guī)定法定義務出現(xiàn)問題的時候。保險公司要承擔侵權(quán)賠償責任。即如果保險公司在訂立含死亡責任保險時，沒有獲得被保險人同意和認可保險金額的情況下，就予以承保，并且由于該保險的原因?qū)е卤槐ｋU人被殺害。保險公司要承擔侵權(quán)賠償責任。”李濱如是表示。

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