離開公立醫(yī)院10年后，張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人張強(qiáng)還記得在體制內(nèi)的分裂感，一方面是公益性的治病救人，另一面是給科室“創(chuàng)收”指標(biāo)的壓力，這也是助推他從公立醫(yī)療系統(tǒng)出走的原因之一。

張強(qiáng)說，科室主任身負(fù)為全科室創(chuàng)收的責(zé)任。獨(dú)吞回扣、紅包等灰色收入的現(xiàn)象，總體是少數(shù)，大部分科室主任都會(huì)分下去。而灰色部分，直接影響到科室人員的收入，尤其是低年資醫(yī)生，沒有額外收入，生活壓力較大。

中國醫(yī)生群體的薪酬問題，一直是醫(yī)改重要關(guān)切點(diǎn)，在醫(yī)藥反腐風(fēng)暴下，再次被推到臺(tái)前。

(資料圖片僅供參考)

自2017年啟動(dòng)改革試點(diǎn)以來，中國公立醫(yī)院薪酬改革一直在徐步前行。2021年8月，人社部、財(cái)政部、國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局等五部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》，公立醫(yī)院薪酬改革在全國范圍內(nèi)推開。

兩年過去，醫(yī)生的“陽光收入”提高了嗎？收入與績效掛鉤程度是否減弱了？“灰色收入”有被擠壓掉嗎？

近期，經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)在全國范圍內(nèi)尋訪了40位醫(yī)生，涵蓋了東中西部地區(qū)，從科室主任到住院醫(yī)師各層級(jí)、多科室，針對(duì)收入水平、收入結(jié)構(gòu)、收入滿意程度等問題進(jìn)行了采訪調(diào)查。對(duì)40位醫(yī)生的訪談結(jié)果顯示，對(duì)工資滿意的醫(yī)生僅占13%，認(rèn)為一般的占31%，不滿意的占56%。

在工資收入水平上，因地域、科室、職稱不同而各異。比如北京、上海某些三甲醫(yī)院的心內(nèi)科、神內(nèi)科主任一年收入可達(dá)100萬元以上，而西南某地級(jí)市三甲醫(yī)院的核醫(yī)學(xué)科主任年薪僅15萬元。

在薪酬結(jié)構(gòu)上，受訪者所在醫(yī)院均采取“基本工資+績效”的方式，總體來看績效收入占大頭。25%的醫(yī)生除工資收入有其他收入來源，包括咨詢/培訓(xùn)費(fèi)、飛刀、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)問診、創(chuàng)新轉(zhuǎn)化費(fèi)等。

多位醫(yī)生建議，應(yīng)提高“陽光收入”，尤其是應(yīng)提高反映醫(yī)生技術(shù)水平和勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。在績效收入占比偏高的醫(yī)院，醫(yī)生建議加大財(cái)政投入比例，保障基本工資水平，這樣才能減少“過度醫(yī)療”和“灰色收入”現(xiàn)象。

一、陽光收入難言滿意

“我的基本工資只有兩三千塊錢?！蔽髂夏车丶?jí)市核醫(yī)學(xué)科主任何毅向記者曬出他的工資條。他介紹，由于醫(yī)院是實(shí)行差額管理的事業(yè)單位，當(dāng)?shù)刎?cái)政應(yīng)撥付40%的基本工資，但實(shí)際僅撥付了20%~30%。

到手的基本工資偏低現(xiàn)象在中西部較為普遍，武漢某三甲醫(yī)院急診科主任介紹，她上月到手的基本工資僅約2100元。

在這種情況下，醫(yī)生的收入主要依靠績效。在何毅所在的醫(yī)院，算績效主要看收支結(jié)余。

其中的收入部分，是指科室收治病人獲得的檢查費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)等；支出部分則包括科室人員成本、房屋及醫(yī)療設(shè)備折舊成本等。收入減去支出結(jié)余的錢，醫(yī)院按10%或20%提成給科室作為績效?？剖抑魅卧诳剖铱冃У幕A(chǔ)上按職稱及工作量分配給科室醫(yī)生。

“由于每個(gè)科室結(jié)余的錢不同，績效差別很大。醫(yī)院的心內(nèi)科、神內(nèi)科、消化內(nèi)科都屬于績效高的科室。”何毅說，他所在市的同級(jí)醫(yī)院，神內(nèi)科主治醫(yī)師的績效收入甚至比他高出1萬多。

以科室結(jié)余定績效的方式較為普遍。上海一家三甲醫(yī)院骨科主任醫(yī)師李喆告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，他所在醫(yī)院的整形美容外科、輔助生殖科收入是較高的，甚至遠(yuǎn)高于腫瘤、器官移植等科室。“開一個(gè)雙眼皮1萬~2萬元，一位醫(yī)生每天都做30~50個(gè)雙眼皮，短平快且沒有消耗，他的績效就會(huì)非常好。而搶救生命的一些科室，比如一個(gè)肝移植整個(gè)團(tuán)隊(duì)要忙一整天，雖然社會(huì)效益高，但對(duì)醫(yī)院來說經(jīng)濟(jì)效益可能是虧的。”

李喆說，績效偏低的科室主任醫(yī)師年收入與別的科室相差一兩百萬很正常。

盡管在當(dāng)?shù)?，何毅算是中高收入人群，但他?duì)目前的收入水平滿意度一般，他認(rèn)為與付出相比，目前的收入并不對(duì)等。

在接受采訪前一天，他早晨7：30到醫(yī)院，一直工作至下午6：00，期間都是高強(qiáng)度工作狀態(tài)，午飯時(shí)間僅10分鐘。

何毅認(rèn)為，當(dāng)前的規(guī)則沒有體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公益性，醫(yī)生仍然需要為自己創(chuàng)收，這就可能導(dǎo)致“過度醫(yī)療”、收“回扣”等問題。

他舉例說，在收治病人時(shí)，對(duì)于可住可不住院的病人，醫(yī)生可能會(huì)傾向于讓他住院；也可能會(huì)多開檢查，比如高血壓患者可能會(huì)出現(xiàn)高血壓腦病，醫(yī)生建議做CT或磁共振檢查，但有時(shí)依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是可以判斷該患者的病情極大概率沒有發(fā)展到腦病階段。

李喆介紹，骨科以往收入在院內(nèi)屬于較高的科室，主要因關(guān)節(jié)、脊柱等耗材貢獻(xiàn)較大，但骨科耗材集采后，醫(yī)院失去了這一收入。同時(shí)，骨科手術(shù)費(fèi)時(shí)、費(fèi)人力，收費(fèi)并未明顯上漲，在此背景下，“以前醫(yī)學(xué)生會(huì)積極報(bào)骨科，因?yàn)槭杖敫撸F(xiàn)在很少了?！?/p>

一位江蘇無錫某縣三甲醫(yī)院醫(yī)生介紹，他所在醫(yī)院有9位副院長，27個(gè)大行政管理部門、61個(gè)具體分管部門，行政人員比例在30%~40%。而他們的工資獎(jiǎng)金都需要我們臨床一線職工創(chuàng)收。

二、講課費(fèi)、回扣與紅包的秘密

“灰色收入”被認(rèn)為是醫(yī)生薪酬的巨大外掛，成為最近醫(yī)藥反腐風(fēng)暴的重點(diǎn)整治內(nèi)容。

在業(yè)內(nèi)，怎么定義“灰色收入”仍有爭(zhēng)議。比如此輪反腐中被重點(diǎn)關(guān)注的“講課費(fèi)”，多位醫(yī)生認(rèn)為，部分講課或培訓(xùn)費(fèi)也體現(xiàn)了醫(yī)生的勞動(dòng)成果，不應(yīng)該被算作灰色收入。

到外面講課的一般是副高職稱以上的醫(yī)生。何毅的每次講課費(fèi)在1千~2千元，一年大概出去三四次，講課總收入在5000元以內(nèi)。“我認(rèn)為這是正常收入，講課前我需要查閱許多文獻(xiàn)和資料，制作PPT，促進(jìn)同行知識(shí)更新。如果醫(yī)生完全沒有出去學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，肯定會(huì)跟不上時(shí)代。”

武漢某三甲醫(yī)院急診科主任介紹，作為正高職稱，她講一小時(shí)的課有1000元講課費(fèi)，大專家一般在2000元或3000元。她認(rèn)為這是合理收入，同時(shí)據(jù)她了解，業(yè)內(nèi)也有要價(jià)極高的專家，這類專家一年的講課費(fèi)可能會(huì)有幾十萬甚至上百萬元。

藥械回扣也被認(rèn)為是灰色收入的大頭。

浙江某三甲醫(yī)院一位科室主任介紹，許多國產(chǎn)藥物確實(shí)存在回扣，以往在抗生素上較為常見，現(xiàn)在輪到了腫瘤藥物。而進(jìn)口藥物回扣較少，更多是通過贊助醫(yī)生參加行業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議、出國培訓(xùn)學(xué)習(xí)等方式影響處方。

張強(qiáng)認(rèn)為，回扣現(xiàn)象對(duì)醫(yī)療行業(yè)傷害極大，不僅僅是提高了病人看病費(fèi)用這么簡單。

“能夠拿回扣的醫(yī)生一般是高年資的，他又不會(huì)告訴年輕醫(yī)生某個(gè)藥某個(gè)器械是拿了回扣的，這就導(dǎo)致年輕醫(yī)生無法分辨某個(gè)診療方案是基于科學(xué)還是利益驅(qū)動(dòng)。他可能并沒拿回扣，但是他的診療方案會(huì)跟著高年資醫(yī)生學(xué)?！睆垙?qiáng)說，國際上也存在醫(yī)學(xué)指南和專家被某些藥企“綁架”的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)指南可信度下降，這種現(xiàn)象非常惡劣，直接影響到廣大醫(yī)生和患者的治療選擇。

除藥械企業(yè)給予的回扣外，患者紅包也是不容忽視的一筆收入。

“我每年退掉的紅包大概在50萬~100萬元?！崩顔凑f，一個(gè)患者給的紅包就在5000~10000元。

有的醫(yī)生并不拒絕紅包。一位腫瘤患者告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，她在掛北京某頂級(jí)三甲醫(yī)院主任醫(yī)師的號(hào)時(shí)，中間人要了2萬元紅包，不僅要打點(diǎn)主刀醫(yī)生，還需要打點(diǎn)整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)。

李喆認(rèn)為，收紅包現(xiàn)象屬于腐敗，“早就應(yīng)該反腐，要不然老實(shí)人吃虧”。

此外，也有部分醫(yī)生觀察到在北京、上海頂級(jí)三甲醫(yī)院醫(yī)生依靠“飛刀”方式獲得大額收入。

“北京科室主任這個(gè)級(jí)別年收入上千萬應(yīng)該是不太可能的，除非是頂尖醫(yī)院的頂尖醫(yī)生，常常外出做手術(shù)才有可能?！北本┠橙揍t(yī)院一位眼科主任介紹，不是所有醫(yī)生都能“飛刀”，像她所在醫(yī)院的醫(yī)生都不可能去“飛刀”，因?yàn)椴粫?huì)被人認(rèn)可。

三、“年薪制”的啟示

陳曉帆在福建三明市第一醫(yī)院工作了21年。2013年，當(dāng)?shù)貙?shí)行年薪制之前，陳曉帆的收入是十幾萬元，改革當(dāng)年，他的年薪漲幅約70%，現(xiàn)在是副主任醫(yī)師的他，去年到手30多萬元。

三明市從2013年開始實(shí)行醫(yī)藥體系的薪酬制改革，摒棄了以收支結(jié)余來核定公立醫(yī)院工資總額的模式，在全市所有縣級(jí)及以上公立醫(yī)院實(shí)行以純醫(yī)療服務(wù)收入來核定公立醫(yī)院工資總額，而將檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥品耗材費(fèi)等非醫(yī)務(wù)性收入排除在工資總額之外。

三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任周顯葆從2009年開始深度參與三明醫(yī)改，他告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，三明的薪酬制改革從一開始就有反對(duì)的聲音，尤其是來自藥品耗材使用量大、有灰色收入的關(guān)鍵崗位，“但總體上大多數(shù)人還是滿意的”。

李長明2014年從三明市一家醫(yī)院到三明沙縣區(qū)總醫(yī)院創(chuàng)建精神科，從2015年開始拿年薪制，年收入一下子從原來的12萬元漲到17萬元、18萬元，現(xiàn)在已經(jīng)到30萬元。

李長明認(rèn)為精神科的治療手段比較單一，收入主要來自醫(yī)療服務(wù)，在年薪制改革中的利好比較明顯。比如，他的掛號(hào)費(fèi)之前是13元左右，到現(xiàn)在掛號(hào)費(fèi)+藥事服務(wù)費(fèi)是48元。

從2013年開始，三明市22家二級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行了院長年薪制和醫(yī)生年薪制，2015年又將在職在崗的護(hù)理、藥劑、行政后勤人員納入目標(biāo)年薪管理。

所定標(biāo)準(zhǔn)大致是，院長的年薪是社平工資的5~6倍，醫(yī)生的年薪是城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的2~3倍，護(hù)士的年薪比公務(wù)員平均工資水平略高一點(diǎn)。

三明第一階段的薪酬體系改革，吃的紅利主要來自擠壓藥品耗材價(jià)格虛高水分。2022年，三明地區(qū)公立醫(yī)院藥品耗材費(fèi)用11.5億元，占比從改革前的60.08%，下降到30.96%。改革11年來，節(jié)約藥品耗材費(fèi)用198.58億元，大部分通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保基金打包支付，轉(zhuǎn)化為公立醫(yī)院的改革紅利。

近十年，三明地區(qū)前后10次調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，理順醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目9220項(xiàng)次，大幅提高了診察、治療、手術(shù)、護(hù)理等技術(shù)性服務(wù)價(jià)格，共轉(zhuǎn)移增加78.64億元。

周顯葆表示，藥品耗材不可能無限降價(jià)，等到藥價(jià)虛高水分已經(jīng)被擠干，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥品耗材占比已經(jīng)基本達(dá)到國際公認(rèn)的30%的合理水平，繼續(xù)推進(jìn)改革就需要尋求新的紅利。

從2018年開始，年薪制改革的思路變成了將醫(yī)?；鸢纯h域、年度、人頭總額打包給健康管理組織，實(shí)行“結(jié)余留用、超支自負(fù)”，簡單說就是引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從“治病掙錢”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤昂侠磲t(yī)療與管健康”省錢。

周顯葆表示，因?yàn)獒t(yī)保基金的籌資額每年都在穩(wěn)定增長，而老百姓的健康水平總體又在提升，這就決定了健康紅利的可持續(xù)性。

在陳曉帆的工作中，“健康紅利”體現(xiàn)在，三明市第一醫(yī)院跟社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同建立了三級(jí)診療體系，前者派醫(yī)生到后者工作，幫助后者提升整個(gè)醫(yī)療診療能力。另外，疾病宣教管理在醫(yī)生工作中的重要性被強(qiáng)調(diào)，比如高血壓、糖尿病這些慢病管理，提高老百姓的健康意識(shí)，早期干預(yù)后發(fā)展為重癥的幾率變低。

“因?yàn)槿魇信涮讓?shí)行了醫(yī)保基金打包支付，建立‘總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用’的激勵(lì)約束機(jī)制，把慢病管好以后，雖然病人少了，但并不影響醫(yī)生收入?！标悤苑f。

提到最近的醫(yī)療反腐，李長明認(rèn)為，醫(yī)生是一個(gè)活到老學(xué)到老的行業(yè)，如果花過多的精力去想如何掙錢、有灰色收入，就永遠(yuǎn)做不了一個(gè)好醫(yī)生。

盡管三明“年薪制”受到了有關(guān)部門推崇，但在全國范圍內(nèi)推行仍有困難。

浙江湖州被認(rèn)為是學(xué)習(xí)三明醫(yī)改的標(biāo)桿城市，也未能全面鋪開年薪制。一位當(dāng)?shù)蒯t(yī)生介紹，院長和少數(shù)科室主任執(zhí)行年薪制，絕大部分科室主任和醫(yī)生仍然實(shí)行基本工資+績效。

上海某三甲醫(yī)院一位主任醫(yī)師認(rèn)為，實(shí)行年薪制需要衡量各科室的勞動(dòng)價(jià)值，誰高誰低很難權(quán)衡，在三明或許各科室間差距不大，但在上海，科室收入差距很大。如果對(duì)科室主任實(shí)行年薪制，差距小難留住創(chuàng)收高的科室主任，差距大到上百萬，年薪低的主任也不情愿。

李喆說，當(dāng)前的主要問題是，公立醫(yī)院頂著事業(yè)單位的帽子，與其他事業(yè)單位需要“一碗水端平”，沒有考慮到醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度的特殊性。年薪制如果只是將目前每個(gè)月的收入簡單相加，也無法解決年輕醫(yī)生的現(xiàn)實(shí)困難。

張強(qiáng)提出，醫(yī)生收入應(yīng)該著重體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)水平和勞動(dòng)價(jià)值。在張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)，醫(yī)生工資是“底薪+醫(yī)生費(fèi)”模式，“醫(yī)生費(fèi)”是按照疾病編碼估算，按照醫(yī)生勞動(dòng)制定，這種方式在國際上是通行的。

“國內(nèi)公立醫(yī)療系統(tǒng)比較復(fù)雜，三明醫(yī)改或許是一個(gè)可借鑒的模式。當(dāng)然他們也碰到一些問題，比如高年資醫(yī)生因?qū)λ晷讲粷M意。走掉也是好事，這說明他能找到更高薪水的崗位，他還在為社會(huì)服務(wù)，對(duì)國家不算損失?！睆垙?qiáng)認(rèn)為，最怕的局面是沒人愿意學(xué)醫(yī)了。

在張強(qiáng)看來，加大對(duì)違規(guī)行為整治的同時(shí)，建立合理合規(guī)的醫(yī)師薪酬體系才是長效機(jī)制。

據(jù)李喆在國外學(xué)習(xí)期間的觀察，國外骨科醫(yī)生收入極高，知名專家年薪50萬~100萬美元，他的老師每個(gè)禮拜都要到教會(huì)捐錢。“他們的職業(yè)榮譽(yù)感是非常高的，收入不會(huì)成為影響他職業(yè)道德的因素。并且收一次紅包會(huì)被取消執(zhí)業(yè)資格，而且將進(jìn)入醫(yī)生的檔案，沒有人愿意冒這樣的險(xiǎn)?！?/p>

（應(yīng)受訪者要求，文中何毅、李喆為化名）

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