2021年是“十四五”開(kāi)局之年，深化醫(yī)療保障制度改革邁入高效治理新時(shí)期。作為老百姓的“救命錢”，醫(yī)保基金監(jiān)管工作一直受到黨中央、國(guó)務(wù)院的高度重視。國(guó)家醫(yī)保局也在完善頂層設(shè)計(jì)、創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制、探索監(jiān)管方式、強(qiáng)化源頭管控、補(bǔ)齊監(jiān)管短板上多措并舉，進(jìn)一步織密扎牢基金監(jiān)管制度籠子，構(gòu)建全方位醫(yī)?；鸨O(jiān)管格局。

2019年6月，國(guó)家醫(yī)保局正式啟動(dòng)基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作，要求包括26個(gè)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、17個(gè)監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)以及32個(gè)智能監(jiān)控示范點(diǎn)在內(nèi)的75個(gè)試點(diǎn)和示范點(diǎn)地區(qū)，通過(guò)2年時(shí)間，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)，共同推動(dòng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。

時(shí)至今日，“兩試點(diǎn)一示范”工作完美收官。在今年7月-8月國(guó)家醫(yī)保局組織的評(píng)估工作中，試點(diǎn)、示范點(diǎn)地區(qū)在監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設(shè)、智能監(jiān)控工作等方面取得了顯著進(jìn)展，其先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)，為下一步推廣運(yùn)用奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

值得一提的是，在全國(guó)75個(gè)“兩試點(diǎn)一示范”地區(qū)中，國(guó)新健康共為26個(gè)試點(diǎn)城市和示范地區(qū)提供服務(wù)支撐。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局評(píng)估結(jié)果，國(guó)新健康服務(wù)的試點(diǎn)、示范地區(qū)中，有21個(gè)地區(qū)被評(píng)為“優(yōu)秀”，其中包括河北、福建、天津、廣西等4個(gè)?。ㄊ?、區(qū)），以及西安、長(zhǎng)沙、杭州、成都、廣州、南昌等6個(gè)省會(huì)城市。

如此優(yōu)異成績(jī)的取得，再次力證了國(guó)新健康作為老牌的醫(yī)?；鹁C合服務(wù)央企上市公司的實(shí)力。

數(shù)字為錨 探索為楫

致力醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系創(chuàng)新

近年來(lái)，國(guó)新健康一直向外界傳達(dá)持續(xù)深化“一體兩翼”，探索醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)新業(yè)態(tài)的業(yè)務(wù)布局。經(jīng)過(guò)在“三醫(yī)協(xié)同”領(lǐng)域持續(xù)的深耕細(xì)作，確實(shí)在醫(yī)療信息數(shù)字化的探索、醫(yī)療應(yīng)用場(chǎng)景下的大數(shù)據(jù)價(jià)值挖掘等方面取得了一定成果。國(guó)新健康自主研發(fā)了全面、系統(tǒng)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)知識(shí)系統(tǒng)，并以此為基礎(chǔ)形成各地區(qū)本地化的醫(yī)?？刭M(fèi)審核數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)千萬(wàn)條醫(yī)保智能審核規(guī)則數(shù)據(jù)，為醫(yī)保智能審核、醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了核心基礎(chǔ)。

在知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)基礎(chǔ)上，依托強(qiáng)大的IT技術(shù)，國(guó)新健康打造了毫秒級(jí)醫(yī)保智能審核引擎，依據(jù)數(shù)字化審核規(guī)則對(duì)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行快速、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、逐單、逐項(xiàng)的自動(dòng)審核。同時(shí)，引入生物識(shí)別、影像分析、大數(shù)據(jù)分析、人工智能等技術(shù)，助力監(jiān)管方搭建一體化監(jiān)管信息平臺(tái)，構(gòu)建醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系，將醫(yī)保監(jiān)管從“事后”監(jiān)管，向“事前”承諾、“事中”管控、“事后”獎(jiǎng)懲方向延伸，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬闹悄軐徍?、大數(shù)據(jù)反欺詐和信用監(jiān)管的全方位監(jiān)管。

在服務(wù)“兩試點(diǎn)一示范”地區(qū)工作過(guò)程中，國(guó)新健康的表現(xiàn)可以說(shuō)可圈可點(diǎn)，不俗的表現(xiàn)也獲得了試點(diǎn)城市和地區(qū)的充分認(rèn)可，據(jù)悉成都市、東營(yíng)市等醫(yī)保局特意發(fā)函致謝。此外，國(guó)新健康支持的溫州醫(yī)保信用“五體系一平臺(tái)”建設(shè)工作，也在“兩試點(diǎn)一示范”評(píng)估中取得“優(yōu)秀”的好成績(jī)，在溫州當(dāng)?shù)匾鹆瞬恍〉纳鐣?huì)輿論。

積累為弓 創(chuàng)新為箭

聚焦醫(yī)保支付改革靶點(diǎn)

醫(yī)保支付作為我國(guó)醫(yī)保制度改革的重要一環(huán)，國(guó)家一直在持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。近期發(fā)布的國(guó)家“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃更是明確“十四五”期間，將在全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施和推廣以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

國(guó)新健康是我國(guó)較早一批進(jìn)入和探索DRG支付領(lǐng)域的企業(yè)，并且是其中的佼佼者。緊隨國(guó)家醫(yī)保支付改革方向和步伐，國(guó)新健康打造了“DRG+DIP+APG”從住院到門診全覆蓋的閉環(huán)式解決方案，通過(guò)助力地方醫(yī)療保障行政管理部門對(duì)區(qū)域內(nèi)部或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的住院和門診費(fèi)用實(shí)行總控，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，同時(shí)引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，促進(jìn)等級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序分工和協(xié)同，逐步提升基層簽約管理和慢病管理能力，為“十四五”期間分級(jí)診療體系建設(shè)落地，“健康中國(guó)”戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，提供現(xiàn)實(shí)可行的路徑。

圖為2021 年 1 月 14 日，金華市政府新聞辦舉行新聞發(fā)布會(huì)，全域推行“ APG 點(diǎn)數(shù)法”門診付費(fèi)模式

在建設(shè)總額控制下的DRG付費(fèi)體系要求下，國(guó)新健康創(chuàng)新性設(shè)計(jì)推出“點(diǎn)數(shù)法”，并助力金華市成為全國(guó)首個(gè)全面實(shí)現(xiàn)基于總額預(yù)算下的DRG點(diǎn)數(shù)法進(jìn)行醫(yī)保支付結(jié)算的統(tǒng)籌區(qū)。2020年，國(guó)新健康再度助力金華市推出全新門診付費(fèi)模式——APG 點(diǎn)數(shù)法。這個(gè)在當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的門診支付方式改革項(xiàng)目被列入浙江省級(jí)試點(diǎn)，成為金華市醫(yī)保局組建以來(lái)獲得的第4項(xiàng)國(guó)家及省級(jí)試點(diǎn)，并作為該市 2020 年社會(huì)事業(yè)領(lǐng)域重大改革項(xiàng)目全域推廣。

圖為2021 年 10 月 26日，山東省按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRG)和按病種分值付費(fèi)(DIP)醫(yī)保支付方式改革正式付費(fèi)啟動(dòng)活動(dòng)。

在DIP推進(jìn)方面，近年來(lái)全國(guó)各地在多種支付方式取得了很多創(chuàng)新突破，淮安（2003年）、東營(yíng)（2015年）、廈門（2016年）、廣州（2018年）等區(qū)域先后探索住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)工作，并成功積累了大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。國(guó)新健康在DIP支付方式改革上也下了一番功夫，由國(guó)新健康服務(wù)的東營(yíng)市DIP付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)項(xiàng)目，在落地實(shí)施的過(guò)程中走出了一條具有東營(yíng)特色的創(chuàng)新發(fā)展之路。具體來(lái)說(shuō)，國(guó)新健康通過(guò)“1+4+3”模式助力東營(yíng)市醫(yī)保支付改革高質(zhì)量發(fā)展，“1”是嚴(yán)格按照國(guó)家DIP技術(shù)規(guī)范和分組邏輯，構(gòu)建符合東營(yíng)本地實(shí)際的DIP目錄庫(kù)。“4”是推行“DIP基金預(yù)撥付與醫(yī)保信用評(píng)定等級(jí)掛鉤”機(jī)制、實(shí)行“職工待遇系數(shù)”政策、探索輔助目錄制度、構(gòu)建“三全”醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，進(jìn)而最大限度實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患“3”方共贏。

在10月26日由國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)，山東省醫(yī)保局聯(lián)合濟(jì)南、青島、淄博、東營(yíng)等12市政府主辦，12市醫(yī)保局承辦的“山東省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）醫(yī)保支付方式改革正式付費(fèi)運(yùn)行啟動(dòng)儀式”上，山東省醫(yī)保局充分肯定了國(guó)新健康為該省醫(yī)保支付方式改革工作做出的努力，據(jù)了解，東營(yíng)市醫(yī)保局也對(duì)國(guó)新健康為東營(yíng)DIP國(guó)家試點(diǎn)工作做出的成效表示感謝。

技術(shù)為基 人才為礎(chǔ)

踐行健康保障服務(wù)的“央企擔(dān)當(dāng)”

作為中國(guó)國(guó)新控股的央企上市公司，國(guó)新健康積極貫徹“健康中國(guó)”戰(zhàn)略和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革要求，以“一體兩翼、雙輪驅(qū)動(dòng)、數(shù)字賦能、健康生態(tài)”戰(zhàn)略為指引，通過(guò)在醫(yī)保綜合管理服務(wù)和數(shù)字化轉(zhuǎn)型領(lǐng)域深耕細(xì)作，努力踐行央企的社會(huì)責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。

產(chǎn)品模式創(chuàng)新上，國(guó)新健康在國(guó)內(nèi)率先落地DRG/DIP醫(yī)?；鹬Ц豆芾砥脚_(tái)，首創(chuàng)門診APG支付方案。在日前的“天府健談·CHS 2021第六屆中國(guó)大健康產(chǎn)業(yè)升級(jí)峰會(huì)”上，國(guó)新健康榮登“2021中國(guó)數(shù)字醫(yī)療企業(yè)百?gòu)?qiáng)榜醫(yī)?？刭M(fèi)服務(wù)商TOP10”，成為醫(yī)保控費(fèi)服務(wù)創(chuàng)新進(jìn)程中的核心力量。

數(shù)據(jù)服務(wù)探索上，國(guó)新健康通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)了基金支付全過(guò)程大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，該公司“全國(guó)醫(yī)保支付結(jié)算（DRG）大數(shù)據(jù)監(jiān)管服務(wù)系統(tǒng)”項(xiàng)目成功入選工信部2020年大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展試點(diǎn)示范項(xiàng)目。

核心知識(shí)體系上，國(guó)新健康已形成數(shù)據(jù)總量超過(guò)290萬(wàn)條的專業(yè)知識(shí)庫(kù)，醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)則信息庫(kù)數(shù)據(jù)量則達(dá)到8607萬(wàn)條。

人才保障支撐上，國(guó)新健康的數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)、產(chǎn)品研發(fā)、項(xiàng)目實(shí)施等專業(yè)人才團(tuán)隊(duì)占比超過(guò)80%，150余位公共財(cái)政、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療、公共衛(wèi)生、大數(shù)據(jù)等領(lǐng)域的專家和學(xué)者，為其創(chuàng)新發(fā)展出謀劃策。

截至目前，國(guó)新健康的業(yè)務(wù)已覆蓋全國(guó)28個(gè)省級(jí)行政單位，190+個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，超過(guò)20萬(wàn)家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療保障制度改革是關(guān)系人民群眾最根本、最直接、最現(xiàn)實(shí)利益問(wèn)題的民生大事，醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)?；鸨O(jiān)管更是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，國(guó)新健康在醫(yī)保支付方式與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的探索與實(shí)踐上取得了不俗成績(jī)，得益于這家公司始終務(wù)實(shí)的將“人民健康”放在首位，從踐行“健康中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益出發(fā)。在當(dāng)下面臨巨大壓力的形式下，依然堅(jiān)定貫徹國(guó)家醫(yī)療改革一系列政策要求，深耕關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的健康保障服務(wù)領(lǐng)域，主動(dòng)擔(dān)當(dāng)更多醫(yī)療保障的社會(huì)責(zé)任，持續(xù)推進(jìn)“一體兩翼”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)發(fā)展的戰(zhàn)略布局，為我們展現(xiàn)了這支醫(yī)療保障服務(wù)“國(guó)家隊(duì)”的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。

關(guān)鍵詞：