財聯(lián)社8月9日訊（記者王宏）財聯(lián)社記者從業(yè)內(nèi)獲悉，銀保監(jiān)會財險部日前下發(fā)《通報》，指出部分財險公司短期健康險業(yè)務(wù)模式存在風(fēng)險，要求各財險公司應(yīng)及時排查，不得開展任何類似的、不符合保險原理的短期健康險業(yè)務(wù)，并于8月19日前提交整改報告。

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業(yè)內(nèi)人士表示，近年來部分醫(yī)藥險業(yè)務(wù)存在《通報》中所指出的問題，保險公司做大保費規(guī)模完成了任務(wù)，但卻忽視了其中的風(fēng)險。業(yè)內(nèi)人士還表示，不管是保險產(chǎn)品的創(chuàng)新，還是保險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新，最基本應(yīng)符合保險原理，以合規(guī)為前提。

部分短期健康險業(yè)務(wù)異化違規(guī)

《通報》指出，銀保監(jiān)會財險部在對部分公司短期健康險業(yè)務(wù)開展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)部分公司短期健康險業(yè)務(wù)急速增長，且基本集中于同一類業(yè)務(wù)模式。

具體來看，部分保險公司公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作過程中，用特定藥品團體醫(yī)療保險方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用。

并且在實際業(yè)務(wù)承保中，公司通過將等待期設(shè)置為0天、將保險責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風(fēng)險管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

銀保監(jiān)會表示，在上述業(yè)務(wù)主要存在以下問題和風(fēng)險：一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風(fēng)險測試。二是公司風(fēng)險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機構(gòu)掌握，保險公司不掌握自主定價權(quán)，也未實質(zhì)參與風(fēng)險管理，無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風(fēng)險的基本功能作用。

某醫(yī)藥背景的保險經(jīng)紀公司負責(zé)人對財聯(lián)社記者表示，目前市面上很多醫(yī)藥險業(yè)務(wù)，實際上是讓保險公司承保確定損失風(fēng)險。這種業(yè)務(wù)下，合作機構(gòu)將收到的藥費給保險公司充當(dāng)保費，再以賠款的形式把藥費賠出來，保險公司可以做大保費規(guī)模完成任務(wù)。

有業(yè)內(nèi)人士對財聯(lián)社記者表示：”這種業(yè)務(wù)模式下，保險公司只是過賬，與收個賬戶管理費是一樣的。”

另一位財險公司業(yè)務(wù)人員告訴財聯(lián)社記者，上述業(yè)務(wù)在市場上做好幾年了。”出于合規(guī)考慮，我們就沒做，這次應(yīng)該是監(jiān)管在檢查中發(fā)現(xiàn)問題，所以決定處理。”

保險業(yè)務(wù)創(chuàng)新應(yīng)合規(guī)

《通報》指出，各財險公司要及時排查短期健康險業(yè)務(wù)，不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，確保業(yè)務(wù)依法合規(guī)，確保業(yè)務(wù)的可持續(xù)性，維護行業(yè)良好社會形象。各公司自查整改報告應(yīng)于8月19日前報送我部及屬地銀保監(jiān)局。

上海市建緯律師事務(wù)所高級顧問王民博士表示，《通報》將相關(guān)問題已經(jīng)分析地比較詳細，從事上述業(yè)務(wù)的財產(chǎn)險公司主要存在兩個問題，一是上述業(yè)務(wù)不符合保險原理，承保了一些確定性的損失。二是保險公司沒有真正履行相關(guān)承保理賠的職能，而將理賠職能外包給科技公司，存在違規(guī)風(fēng)險。

王民表示，通報指出的問題，并不僅僅限于特藥險，還有一些其他保險產(chǎn)品也可能存在類似問題，這也是目前市場上比較明顯的通病。只有平臺掌握客戶與數(shù)據(jù)，合作的保險公司無法履行相應(yīng)的承保與風(fēng)控職能，保險也就淪為了一個簡單的支付通道。

不管是保險產(chǎn)品的創(chuàng)新，還是保險業(yè)務(wù)模式的創(chuàng)新，最基本的應(yīng)符合保險原理。現(xiàn)在市場上很多創(chuàng)新背離了保險原理，《通報》及時指出問題，值得深思。王民表示。

銀保監(jiān)會財險部也表示，各財產(chǎn)保險公司應(yīng)緊緊圍繞保險保障本源開展產(chǎn)品創(chuàng)新工作，結(jié)合不同被保險人的風(fēng)險特點，持續(xù)優(yōu)化保險產(chǎn)品、體現(xiàn)風(fēng)險保障責(zé)任，滿足不同人群在藥品和健康管理服務(wù)等方面的需求，依法合規(guī)開展短期健康保險業(yè)務(wù)。

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