近日，有媒體曝光遼寧省沈陽市兩家醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)?；鸢讣?，引發(fā)社會廣泛關注。記者日前從國家醫(yī)保局召開的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動發(fā)布會上獲悉，國家醫(yī)保局決定在全國范圍內開展專項行動“回頭看”，對欺詐騙保行為發(fā)現一起、查處一起，確保醫(yī)療基金總體安全。

“掛空床”騙保頻發(fā)暴露監(jiān)管短板

社會醫(yī)療保險是我國一項重要的民生工程。為讓老百姓看得起病、住得起院，我國每年投入大量財政資金，僅2017年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出預算就超1.4萬億元。然而少數醫(yī)保定點醫(yī)院，卻打起了套取醫(yī)保資金的歪主意。

此次曝光的“沈陽騙保”案中，涉案的兩家民營醫(yī)院去年開通醫(yī)保后，以給中間人提成的方式招募假患者，或由醫(yī)院職工直接招募假患者，為假患者偽造病志，進行虛假治療，騙取國家醫(yī)?；?。假患者事后可獲得300元現金，有的還能免費就餐，領取米、面、油等物品。截至11月19日18時，有關部門已對涉案人員依法刑事拘留37人，監(jiān)視居住1人，取保候審1人，移交沈陽市紀委監(jiān)委2人。

醫(yī)療騙保多發(fā)頻發(fā)，已經不是個案。近年來，在媒體曝光的醫(yī)療騙保案例中，騙保手段可謂五花八門。除了無病當有病治，還有醫(yī)院搜集農民身份證、戶口簿，復印后編造假病歷列入新農合報銷，以及虛增患者住院天數、假用藥、假手術、過度檢查、小病大治等。在一些地方，部分基層衛(wèi)生院用老年人或親友的身份證復印件、醫(yī)?？ǖ?ldquo;掛空床”騙保的潛規(guī)則長期盛行。

“騙保事件性質惡劣、手段猖狂，產生了極壞的影響，暴露出醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作還存在不少短板。”國家醫(yī)保局局長胡靜林指出。

“回頭看”聚焦三大重點領域

據審計署2017年1月發(fā)布的醫(yī)療保險基金審計結果，全國923家定點醫(yī)療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元作為本單位收入核算。

在這樣的形勢下，打擊騙保無疑需要各部門通力合作。今年9月起，國家醫(yī)保局聯合國家衛(wèi)生健康委、公安部、國家藥監(jiān)局等部門，在全國范圍內開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，取得了階段性成果。吉林省長春市對761家存在違規(guī)行為的定點服務機構進行處理，拒付違規(guī)金額1000余萬元。天津市暫?；蚪獬伺c92家定點醫(yī)療機構的服務協議，追回基金近1800萬元，罰款2000余萬元。河北省唐山市公開通報84家市本級定點醫(yī)療機構查處情況，40家被暫停醫(yī)保服務。山西省處理違規(guī)醫(yī)療機構309家，處理違規(guī)零售藥店653家，追回醫(yī)?；?51.35萬元。

“加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管是一項持久戰(zhàn)。”國家醫(yī)保局監(jiān)管組牽頭人黃華波指出，結合當前醫(yī)保基金監(jiān)管工作形勢，國家醫(yī)保局近日決定在全國范圍內開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動“回頭看”，聚焦三個重點領域：醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人員。

針對醫(yī)療機構，檢查數量為定點醫(yī)療機構的5%~10%，重點檢查定點醫(yī)療機構通過違法違規(guī)和欺詐騙保等手段騙取、套取醫(yī)保基金的行為，如誘導、騙取參保人員住院，盜刷、冒用參保人員社會保障卡，偽造醫(yī)療文書或票據，協助參保人員套取醫(yī)保基金以及虛記、多記醫(yī)療服務費用等;針對定點零售藥店，檢查數量為統(tǒng)籌區(qū)定點零售藥店的5%~10%，重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬，檢查是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫(yī)保基金等行為;針對參保人員，則重點檢查異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較多、使用醫(yī)?；疠^多的參保人員就醫(yī)購藥行為。

黃華波強調，各地要結合深入推進打擊欺詐騙保專項行動，加強部門協同，進一步堵塞漏洞、完善制度。特別是對有組織的惡意騙取醫(yī)?；鹦袨?，要重拳出擊、堅決打掉、決不手軟，切實保障醫(yī)?；鸬陌踩\行。

監(jiān)管長效機制正加快建設

專項打擊騙保的根本目的是要促進建設醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，以及進一步完善醫(yī)保治理體系，構建多部門聯動機制，實現源頭防范。而在此之前，各地已經開始嘗試創(chuàng)新監(jiān)管。

今年5月，廈門300家一級及以下定點醫(yī)療機構已安裝高清攝像頭，全天候開啟“天眼”，24小時不間斷實時監(jiān)控，實現就醫(yī)購藥全流程管控。此前，河北、浙江、福建、湖北等地也開展了此項工作。

各地打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動舉報投訴電話已于近日發(fā)布。國家醫(yī)保局表示，將建立舉報獎勵機制，以群眾舉報為重點線索，結合醫(yī)保智能監(jiān)控、大數據分析、開展暗訪等方式，精準鎖定目標，嚴厲打擊違法違規(guī)行為。

“下一步，國家醫(yī)保局將全面提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。”黃華波表示，一是建立“該發(fā)現的問題沒發(fā)現是失職、發(fā)現不處理是瀆職”的問責機制;二是堅持“零容忍”態(tài)度，對違法違規(guī)行為，發(fā)現一起、查處一起，對醫(yī)保部門工作人員內外勾結參與欺詐騙保的，絕不姑息、絕不手軟;三是加快建立基金監(jiān)管長效機制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系，實行部門聯動。

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