日前，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)了河南安陽(yáng)市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司“11·21”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告。記者就該事故中社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，采訪了事故調(diào)查組相關(guān)負(fù)責(zé)人。

【資料圖】

記者：這次事故調(diào)查過(guò)程是怎樣的？調(diào)查的結(jié)果如何？

答：事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，成立了由應(yīng)急管理部牽頭，公安部、國(guó)家消防救援局（原應(yīng)急管理部消防救援局）、全國(guó)總工會(huì)和河南省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的國(guó)務(wù)院河南安陽(yáng)市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司“11·21”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著對(duì)黨和人民負(fù)責(zé)、對(duì)社會(huì)和歷史負(fù)責(zé)的態(tài)度，堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、檢測(cè)鑒定、視頻分析、模擬實(shí)驗(yàn)和調(diào)閱資料、詢問(wèn)談話、座談交流等方式，調(diào)閱文件資料1800余冊(cè)、實(shí)地勘查15次、詢問(wèn)談話232人次，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和有關(guān)單位情況，查明了地方黨委政府及其有關(guān)部門和單位在監(jiān)管方面存在的問(wèn)題和相關(guān)人員的責(zé)任，提出了整改和防范措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，這是一起企業(yè)負(fù)責(zé)人嚴(yán)重違法違規(guī)、主體責(zé)任不落實(shí)，地方黨委政府及其有關(guān)部門和單位履職不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

記者：事故是如何發(fā)生的，主要原因是什么？為何會(huì)造成重大人員傷亡？

答：事故調(diào)查組綜合調(diào)查詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、視頻分析、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證以及技術(shù)鑒定，排除放火、電氣、自燃、吸煙等因素，認(rèn)定事故直接原因：凱信達(dá)公司負(fù)責(zé)人在一層倉(cāng)庫(kù)內(nèi)違法違規(guī)電焊作業(yè)，高溫焊渣引燃包裝紙箱，紙箱內(nèi)的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱爆炸起火，進(jìn)而使大量黃油、自噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷和手套、橡膠品等相繼快速燃燒蔓延，并產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，凱信達(dá)公司一層倉(cāng)庫(kù)的部分消防設(shè)施缺失、二層的被人為關(guān)停失效，尚鑫公司負(fù)責(zé)人未及時(shí)有效組織員工疏散撤離，是造成大量員工傷亡的重要原因。

這起事故主要有以下五個(gè)方面原因：一是無(wú)證違法違規(guī)電焊作業(yè)。凱信達(dá)公司有關(guān)負(fù)責(zé)人在未取得特種作業(yè)操作證的情況下，多次違法違規(guī)電焊作業(yè)；事發(fā)當(dāng)日下午，進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)又違規(guī)焊接加固貨架，焊渣引燃貨架下端裝有瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑的包裝紙箱，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生。二是建筑內(nèi)部分消防設(shè)施缺失或失效。凱信達(dá)公司在起火建筑原設(shè)計(jì)為展廳時(shí)，就沒(méi)有按設(shè)計(jì)要求設(shè)置消防控制室，后擅自將一層改為倉(cāng)庫(kù)且未安裝火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)，致使火災(zāi)初期無(wú)法實(shí)現(xiàn)早期報(bào)警和自動(dòng)噴水控制火勢(shì)。尚鑫公司所在二層的上述消防設(shè)施被人為關(guān)停失效，致使該公司員工未能第一時(shí)間獲知火警提示、疏散撤離。三是大量危險(xiǎn)和可燃物品燃燒蔓延快溫度高毒性大。凱信達(dá)公司倉(cāng)庫(kù)存放了近5噸潤(rùn)滑用黃油，19.6萬(wàn)余副手套，1.4萬(wàn)余瓶聚氨酯泡沫填縫劑，2.5萬(wàn)余瓶自噴漆、1.2萬(wàn)余瓶卡式爐用瓶裝丁烷等。從倉(cāng)庫(kù)出現(xiàn)明火到濃煙封堵尚鑫公司室內(nèi)樓梯僅用時(shí)3分鐘，火場(chǎng)最高溫度超過(guò)1400攝氏度，燃燒產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙，加劇了火災(zāi)險(xiǎn)情。四是違規(guī)分隔加大安全風(fēng)險(xiǎn)。凱信達(dá)公司將起火建筑隨意分隔出租，且未按規(guī)范要求進(jìn)行防火分隔，尤其是尚鑫公司通往室外的內(nèi)部樓梯上方與凱信達(dá)公司倉(cāng)庫(kù)連接處僅用紙箱板封堵，導(dǎo)致倉(cāng)庫(kù)著火后大量高溫有毒濃煙迅速?zèng)_破紙箱板，涌入充滿了該內(nèi)部樓梯，堵住了尚鑫公司員工的逃生通道。五是未及時(shí)有效組織疏散撤離?；馂?zāi)初期，尚鑫公司主要負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，沒(méi)有第一時(shí)間組織員工疏散撤離，錯(cuò)失了撤離的最佳時(shí)機(jī)，該負(fù)責(zé)人通過(guò)自己熟知的室外樓梯自行逃生，而該公司被困員工因平時(shí)未經(jīng)演練，不知道可以通過(guò)室外樓梯逃生，撬開(kāi)分隔鐵皮進(jìn)入隔壁制衣廠，被濃煙困住不幸遇難。

記者：這起事故暴露出哪些主要問(wèn)題？

答：事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查，查明了涉事企業(yè)、地方黨委政府及其有關(guān)部門存在的主要問(wèn)題。

主要包括以下方面：一是涉事企業(yè)嚴(yán)重違法違規(guī)、不落實(shí)主體責(zé)任。凱信達(dá)公司未按規(guī)定取得土地使用權(quán)，未按規(guī)定辦理建設(shè)用地規(guī)劃許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、建筑工程施工許可證、建設(shè)工程竣工驗(yàn)收和消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收備案等手續(xù)；一層倉(cāng)庫(kù)未設(shè)置火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)和自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、與建筑內(nèi)車間之間違規(guī)使用單層鐵皮分隔；將違法建筑出租給其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未定期對(duì)承租單位進(jìn)行安全檢查、督促整改隱患；消防設(shè)施改造交由無(wú)資質(zhì)主體施工；公司負(fù)責(zé)人無(wú)證違規(guī)焊接作業(yè)。尚鑫公司在作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置辦公室、會(huì)議室、展廳等功能性用房后，通道入口與室內(nèi)樓梯口距離不符合規(guī)范要求，嚴(yán)重影響被困人員安全疏散；未落實(shí)消防安全責(zé)任制，未制定本單位消防安全制度，未組織員工崗前安全教育培訓(xùn)；未制定應(yīng)急救援和疏散預(yù)案，未組織演練；未有效組織安全疏散，造成重大人員傷亡。二是地方黨委政府沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)屬地安全管理責(zé)任。當(dāng)?shù)匾恍╊I(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書記關(guān)于防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)的重要指示精神不深入，重發(fā)展、輕安全，項(xiàng)目審批安全紅線意識(shí)缺乏、把關(guān)不嚴(yán)。涉事企業(yè)從2010年入駐園區(qū)、廠房建設(shè)到分隔出租至事發(fā)的12年來(lái)，按規(guī)定需要的土地、規(guī)劃、建設(shè)等許可證一個(gè)都沒(méi)有，也沒(méi)有辦理消防設(shè)計(jì)審查和驗(yàn)收備案，卻能照常經(jīng)營(yíng)。三是消防救援機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查和專項(xiàng)整治不力。執(zhí)法檢查不嚴(yán)不細(xì)，2019年2月原文峰區(qū)公安消防大隊(duì)對(duì)起火建筑二層的兩家制衣廠開(kāi)展消防監(jiān)督檢查時(shí)，對(duì)該起火建筑未辦理消防驗(yàn)收備案手續(xù)、室內(nèi)疏散通道不符合規(guī)范等基本問(wèn)題沒(méi)有檢查，5月、6月又進(jìn)行了復(fù)查，但均未對(duì)一層凱信達(dá)公司倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行抽查檢查，未發(fā)現(xiàn)和處置部分消防設(shè)施缺失問(wèn)題。專項(xiàng)整治不徹底不深入，未將凱信達(dá)公司、尚鑫公司等單位納入“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”單位名錄庫(kù)，在消防安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)中，均未對(duì)上述單位進(jìn)行消防監(jiān)督檢查。未按消防法有關(guān)規(guī)定檢查和發(fā)現(xiàn)凱信達(dá)公司負(fù)責(zé)人無(wú)證焊接作業(yè)問(wèn)題。四是商務(wù)部門對(duì)商貿(mào)行業(yè)消防安全管理指導(dǎo)督促不力。2020年6月至8月，河南省三級(jí)商務(wù)部門印發(fā)《消防安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》，要求“對(duì)商貿(mào)行業(yè)消防安全風(fēng)險(xiǎn)隱患全面排查”。安陽(yáng)市、文峰區(qū)商務(wù)部門從未對(duì)凱信達(dá)公司開(kāi)展隱患排查，未履行消防安全管理指導(dǎo)督促職責(zé)，導(dǎo)致此類企業(yè)長(zhǎng)期處于行業(yè)管理空檔。2020年8月，河南省商務(wù)廳在全省商貿(mào)行業(yè)深入推進(jìn)消防安全標(biāo)準(zhǔn)化管理工作，之后要求限上商貿(mào)企業(yè)2021年年底前達(dá)標(biāo)，安陽(yáng)市商務(wù)局要求“2022年10月底前全部完成標(biāo)準(zhǔn)化管理工作”，但作為限上商貿(mào)企業(yè)的凱信達(dá)公司從未開(kāi)展此項(xiàng)工作，其消防安全問(wèn)題一直沒(méi)有解決。五是公安派出所日常消防監(jiān)督檢查不到位。寶蓮寺派出所未將凱信達(dá)公司、尚鑫公司等單位納入“九小”場(chǎng)所消防安全大檢查范圍，也未將其納入“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”單位名錄庫(kù)進(jìn)行抽查檢查。2022年，河南省公安廳印發(fā)通知，要求組織派出所對(duì)轄區(qū)消防安全隱患開(kāi)展全面大排查，安陽(yáng)市公安局文峰分局制定的工作方案也要求派出所對(duì)轄區(qū)內(nèi)“九小”場(chǎng)所和沿街門店逐一登記造冊(cè)，但寶蓮寺派出所均未落實(shí)。六是應(yīng)急管理部門安全生產(chǎn)隱患排查不嚴(yán)格。文峰區(qū)應(yīng)急管理局委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)凱信達(dá)公司、尚鑫公司等單位開(kāi)展隱患排查服務(wù)后，僅將隱患清單交由寶蓮寺鎮(zhèn)政府處理，未跟進(jìn)督促落實(shí)，未對(duì)排查出的安全培訓(xùn)不到位、安全制度不健全等問(wèn)題整改情況進(jìn)行核查，也沒(méi)有將消火栓部分損壞、疏散通道不暢等火災(zāi)隱患依法移送有關(guān)部門查處。未按安全生產(chǎn)法有關(guān)規(guī)定檢查和發(fā)現(xiàn)凱信達(dá)公司負(fù)責(zé)人無(wú)證焊接作業(yè)問(wèn)題。七是自然資源部門對(duì)非法用地行為查處不徹底。凱信達(dá)公司地塊內(nèi)建筑物長(zhǎng)期未辦理土地使用權(quán)證、建設(shè)用地規(guī)劃許可證等審批手續(xù)。直到2020年河南省審計(jì)廳部署的專項(xiàng)審計(jì)行動(dòng)中指出該問(wèn)題后，文峰區(qū)自然資源局才對(duì)該公司非法占用土地行為進(jìn)行處罰，但未整改到位。至事發(fā)前，凱信達(dá)公司仍在辦理土地使用權(quán)相關(guān)手續(xù)，未取得建設(shè)用地規(guī)劃許可證，更未進(jìn)行消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收備案，導(dǎo)致該建筑消防安全先天不足，火災(zāi)隱患始終存在。八是住房城鄉(xiāng)建設(shè)和城市管理部門沒(méi)有查處有關(guān)建設(shè)工程消防安全問(wèn)題。河南省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、河南省消防救援總隊(duì)印發(fā)文件，明確2019年6月底后，建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收職責(zé)由住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門承接。但在市、區(qū)兩級(jí)分設(shè)的住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門、城市管理部門對(duì)監(jiān)督檢查工作互相推諉不履職，導(dǎo)致均沒(méi)有對(duì)凱信達(dá)公司建設(shè)工程未開(kāi)展消防備案的違法行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。

記者：此次事故損失慘重、教訓(xùn)深刻，為進(jìn)一步加強(qiáng)安全防范工作，防止此類事故再次發(fā)生，有哪些整改和防范措施建議？

答：這起事故暴露出當(dāng)?shù)叵腊踩ぷ鬟€存在許多突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，為舉一反三，警鐘長(zhǎng)鳴，深入推進(jìn)安全防范工作，事故調(diào)查組提出五個(gè)方面的整改和防范措施建議：

一是堅(jiān)持以習(xí)近平總書記關(guān)于防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)的重要指示精神統(tǒng)一思想、推動(dòng)工作，把安全生產(chǎn)納入干部培訓(xùn)重要內(nèi)容，抓緊研究實(shí)施推動(dòng)公共安全治理模式向事前預(yù)防轉(zhuǎn)型的對(duì)策措施。二是全方位織密織牢消防安全責(zé)任網(wǎng)，細(xì)化各有關(guān)部門責(zé)任措施，堅(jiān)決消除中小企業(yè)消防安全監(jiān)督檢查和管理盲區(qū)漏洞，防止責(zé)任懸空。三是深入治理中小企業(yè)消防安全突出問(wèn)題，要全面排查、加快解決工業(yè)園區(qū)企業(yè)“先上車后買票”形成的安全問(wèn)題，督促各類企業(yè)依法辦理消防行政審批手續(xù)，舉一反三開(kāi)展消防安全專項(xiàng)治理，加強(qiáng)勞動(dòng)密集型企業(yè)消防安全設(shè)施抽查檢查。四是健全完善相關(guān)法規(guī)制度，加快完善與消防法配套的法規(guī)和規(guī)章制度，盡快制修訂消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法、消防安全管理規(guī)定、消防監(jiān)督檢查規(guī)定等。五是切實(shí)強(qiáng)化基層安全治理能力，改革完善基層消防安全監(jiān)管體制機(jī)制，強(qiáng)化基層專業(yè)消防力量，補(bǔ)齊基層消防安全短板。

欄目主編：張武

文字編輯：宋慧

本文作者：新華社

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