盈盈，一位26歲的準(zhǔn)媽媽，懷孕后，患有罕見的先天性凝血因子Ⅺ缺乏癥，凝血因子Ⅺ活性僅1.8%（正常值50-150%），這樣的患者，妊娠期間極其容易出現(xiàn)難以控制的出血，臨產(chǎn)時(shí)一個(gè)小小的創(chuàng)口就會(huì)由于凝血因子的缺乏而危及母嬰的生命，她想要去醫(yī)院建卡卻被多家醫(yī)院婉拒。對此盈盈及家人非常焦慮，一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)盈盈通過和朋友的聊天，了解到瑞金醫(yī)院產(chǎn)科曾有過這方面的報(bào)道，于是抱著試試看的心態(tài)來到了瑞金醫(yī)院產(chǎn)科，找到了鐘慧萍主任，通過鐘主任耐心細(xì)致的講解，盈盈及家人總算放下了心中的大石頭，通過產(chǎn)科牽頭由輸血科，血液科麻醉科組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為盈盈制訂了縝密的治療方案，通過圍產(chǎn)期的積極準(zhǔn)備，入院評估，最終選擇最佳分娩時(shí)機(jī)為孕婦成功實(shí)施了剖宮產(chǎn)手術(shù)，盈盈終于得到了一個(gè)健康的寶寶！迄今為止，瑞金醫(yī)院產(chǎn)科已經(jīng)為30余例妊娠合并凝血因子缺乏的孕婦保駕護(hù)航，母嬰平安，共享天倫，是對生命最好的禮贊。

26歲的盈盈，曾因多囊卵巢綜合癥在鐘主任專家門診就診，懷上了第一個(gè)寶寶。全家人歡天喜地，可當(dāng)她在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建卡時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)盈盈存在嚴(yán)重的凝血功能異常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院當(dāng)天就建議她到上級醫(yī)院求診。在上海輾轉(zhuǎn)多家三甲醫(yī)院，她都未能如愿建卡，百般無奈，盈盈抱著最后一絲希望，再一次來到了瑞金醫(yī)院。

(資料圖片僅供參考)

鐘慧萍主任詳細(xì)詢問了病史，在完善了相關(guān)凝血因子檢測后終于發(fā)現(xiàn)，盈盈原來患有罕見的先天性凝血因子Ⅺ缺乏癥。這樣的患者，臨床上出現(xiàn)自發(fā)性出血的現(xiàn)象很少，但是在手術(shù)或外傷后往往會(huì)比正常人更難以止血。盈盈凝血功能中APTT時(shí)間長達(dá)98秒（正常值23-37秒），凝血因子Ⅺ僅1.8%（正常值50-150%），鐘主任第一時(shí)間聯(lián)系了臨床輸血科的王學(xué)鋒主任，并邀請血液科、麻醉科等相關(guān)科室進(jìn)行了多學(xué)科會(huì)診，為盈盈制定了詳細(xì)的產(chǎn)檢及圍產(chǎn)期治療方案。

2020年6月，經(jīng)過孕期嚴(yán)密的產(chǎn)檢監(jiān)測，盈盈終于在39周的時(shí)候入住了產(chǎn)科病房。產(chǎn)科治療團(tuán)隊(duì)再一次組織了多學(xué)科會(huì)診，包括臨床輸血科、血液科、麻醉科、手術(shù)室等多學(xué)科，就盈盈的病情，終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式，圍產(chǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)和處理進(jìn)行了詳細(xì)的討論?？紤]盈盈是臀位，加上凝血功能的異常，最終大家達(dá)成了通過剖宮產(chǎn)來分娩的共識，并制定了一套詳細(xì)的圍手術(shù)期預(yù)案，來為母嬰保駕護(hù)航。

由于目前國內(nèi)沒有純化的凝血因子Ⅺ，所以只能依靠新鮮冰凍血漿（FFP）等血液制品來糾正凝血因子Ⅺ缺乏的情況。術(shù)前產(chǎn)科鐘慧萍主任輸血科王學(xué)鋒主任多次悉心與盈盈及其家屬溝通病情，詳細(xì)介紹了手術(shù)方式、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，以及應(yīng)對方案。

經(jīng)過術(shù)前兩天連續(xù)輸注大量新鮮冰凍血漿后，盈盈凝血功能恢復(fù)到正常范圍。剖宮產(chǎn)也進(jìn)行得相當(dāng)順利，盈盈分娩了一個(gè)健康的寶寶，術(shù)后四天就帶著寶寶順利出院了。

何為妊娠合并凝血因子缺乏？

女性孕期抗凝物質(zhì)減少，凝血因子增加，纖溶性活性降低。妊娠晚期孕婦表現(xiàn)為生理性高凝狀態(tài)，若同時(shí)合并凝血因子缺乏，就會(huì)存在出血傾向，危及母兒安全。凝血因子Ⅺ（factor Ⅺ, FⅪ）缺乏癥又被稱為血友病C，是一種較為罕見的常染色體隱性遺傳性出血性疾病，在猶太人和法國巴斯克人中常見，而罕見于中國人群，女性多于男性，普通人的發(fā)病率為1/100萬～1/10萬。由于FⅪ在肝臟中合成，并不依賴維生素K，故FⅪ因子缺乏都是由合成量減少所致，由于FⅪ功能異常造成其缺乏較罕見  

FⅪ缺乏癥患者檢測凝血功能后可發(fā)現(xiàn)，APTT延長，PT卻位于正常范圍，同時(shí)行凝血因子活性檢測可確診，F(xiàn)Ⅺ活性水平低于正常值（正常范圍50％～150％）， 

妊娠合并FⅪ缺乏癥的孕期管理

妊娠合并FⅪ缺乏癥患者早孕期的流產(chǎn)率（22%）與一般人群(15%~20%)相似。妊娠會(huì)加重凝血功能異常，故需嚴(yán)密監(jiān)測患者凝血功能并觀察有無出血傾向，需定期隨診監(jiān)測孕婦的凝血功能及FⅪ活性。孕期避免外傷，避免使用影響血小板功能的藥物，例如阿司匹林、潘生丁等。

妊娠合并FⅪ缺乏癥的圍產(chǎn)期管理

妊娠合并凝血因子缺乏對產(chǎn)科來說，屬于高危妊娠，母兒風(fēng)險(xiǎn)較大，妊娠期雖存在凝血因子含量增加，但針對FⅪ活性無顯著性變化，且FⅪ活性高低存在與臨床出血表現(xiàn)不符的情況——嚴(yán)重的FⅪ缺乏癥患者術(shù)后無大出血，反而輕癥的FⅪ缺乏卻可出現(xiàn)術(shù)后大出血，需要在綜合性醫(yī)院產(chǎn)科、輸血科、血液科、麻醉科等科室的合作下，在圍產(chǎn)期密切監(jiān)測凝血功能，分娩前積極輸血糾正凝血功能及提高凝血因子活性，才能把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。分娩方式不同，分娩前預(yù)防性輸血方案也不同。剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)比自然分娩高，故對預(yù)防性輸血治療的要求更高

目前對妊娠合并凝血因子缺乏患者的子代遺傳方面的相關(guān)研究還很有限 ，未見新生兒自發(fā)性出血的報(bào)道 。妊娠合并凝血因子缺乏患者的新生兒應(yīng)按高危新生兒處理，尤其是剖宮手術(shù)分娩患者，需嚴(yán)密關(guān)注新生兒初評分，新生兒出生后應(yīng)及時(shí)檢查凝血功能，甚至查FⅪ活性，若條件許可行新生兒基因檢查，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測新生兒血栓形成或出血傾向，適時(shí)血液科就診。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)，在醫(yī)院強(qiáng)大的內(nèi)外科綜合實(shí)力保障的基礎(chǔ)上，為患者創(chuàng)造了天時(shí)地利人和的診療條件，通過多學(xué)科間的通力協(xié)作，為母嬰健康保駕護(hù)航。

作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科 鐘慧萍主任

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